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EP 179. COVID 19: PCR persistentemente positivo e infectividad

En este episodio discutimos el significado de la prueba de PCR para COVID19 intermitente o persistentemente positiva. ¿indica infectividad, recurrencia, o reinfeccion? ¿Deben modificarse los protocolos de control de infecciones y salud publica?

Una de las circunstancias mas frecuentes cuando atendemos pacientes con COVID 19 y de la cual que existen grandes controversias, además diversas recomendaciones, es la de los pacientes que tienen una prueba de PCR persistente o intermitentemente positiva a pesar de haberse recuperado clínicamente de la enfermedad. Recientemente han surgido estudios que permiten tener una mejor idea de su significado y podrían (yo diría deberían) llevar a una modificación de ciertas recomendaciones como la de exigir dos pruebas de PCR negativas con una diferencia de 24 horas entre las pruebas de forma de permitir el alta de un paciente o el regreso al trabajo (medico o no). De hecho, esta positividad persistente o intermitente en la prueba de PCR se ha convertido en un problema para egresar pacientes, para que sean admitidos en centros de rehabilitación, centros de cuidados o ancianatos y en muchos lugares, para lograr regresar al trabajo además de ser toda una pesadilla en lo que se refiere a medidas de control de infecciones.

Primero, mencionemos que dicha recomendación surgió como una idea razonable dada la data del momento y las potenciales implicaciones de la infección además de la transmisión por el virus SARS-COV-2 desde el inicio de la pandemia, pero no estaban basadas en datos que realmente confirmaran que era necesario (después de todo era muy temprano en la epidemia para tener datos concluyentes de nada).

Recordemos que esta positividad persistente en pruebas de PCR durante procesos infecciosos virales, no necesariamente asociada con transmisibilidad (porque ese el centro del asunto) no es única de SARS-COV-2. También ha sido descrita en influenza, Ebola, Zika, SARS y MERS por nombrar solo algunas.

¿Que datos entonces tenemos para entender mejor que hacer?

Primeramente, existen una serie de estudios de la dinámica viral durante la infección por SARS-COV-2 basada en las determinaciones de carga viral que sugieren que la carga viral aumenta dramáticamente durante los primeros días de la enfermedad (incluso existen estudios que sugieren que es máxima en los últimos días del periodo pre-sintomático razón por la cual es tan alta la posibilidad de transmisión de infección en este periodo ajeno a los síntomas) y desciende en los próximos siete a diez días, aunque puede ser detectable por periodos prolongados de tiempo (hasta mas de 40 días con una media de 20 días ) a pesar de la mejoría o resolución del cuadro clínico.

Es justamente esa presencia prolongada lo que ha sido problemática para tomar decisiones de salud publica: ¿es indicativa de persistencia de infectividad, reinfección, o manifestación de infección persistente con recurrencia?.

Ahora han salido por lo menos tres reportes que sugieren que a pesar de la persistencia de las pruebas positivas de PCR las mismas no representan ninguna de las anteriores y particularmente que no es indicativo de capacidad de transmitir la infección.

El primer estudio fue reportado por el Centro de Control y Prevención de Enfermedades de Corea. En este estudio se realizaron investigaciones epidemiológicas y de contacto en 285 pacientes (63.8 %) de 447 pacientes que habían resultado con pruebas positivas después de haber dado negativas en pruebas previas de PCR. En el 59.6 % de los casos la prueba se obtuvo como resultado de seguimiento epidemiológico y en 37.5 % porque se reporto reaparición de síntomas. Igualmente evaluaron 790 contactos a partir de estos 285 casos que resultaron nuevamente positivos. El promedio de días entre los primeros síntomas y la prueba positiva subsecuente después del egreso hospitalario fue de 45 días. Aunque todos los casos señalados fueron evaluados se realizaron pruebas de cultivo viral a 108 casos y en 23 de los casos positivos en el PCR se realizaron pruebas serológicas de determinación de anticuerpos neutralizantes.

Para ampliar mas información en http://www.contagium.org/